伏以：

　　上古大圣轩辕黄帝制作祝由科神术符章疗疾冶病，世间男妇小儿诸般内外疾病，又能驱邪缚魅，其功甚妙，验于药饵，凡夫俗子视为异端诬妄，切为弟子（某）偶遇度师张道陵传授秘术，钦承黄帝符章，广行方便，济弱扶危，今有（某府某县某人）居住（某处）身患（某病），谨于（某年某月某日）特此虔诚焚香祷祝病由，日出东方，照定西方，叩请

　　上古圣帝诸位药王、老祖圣师、后述素公权先师、后学素辉徐公先师部下、捧水磨墨使者、持纸执笔童郎，普同降临弟子代为祝告在前，恳乞

　　圣帝祖师，天赐照灵，神功速应，保全患人，如日不辜所祷